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お    名    前 (例:周南 太郎)
フ  リ  ガ  ナ (全角カタカナ 例:シュウナン タロウ)
生 年 月 日 明治大正昭和  
性     別 男性女性

郵 便 番 号 〒-(半角数字)
ご  住   所

電  話  番  号 (半角数字 例:0834-12-3456 携帯電話の番号でも可)
F    A  X
  (半角数字 例:0834-12-3456)
携  帯  電  話   (半角数字 例:090-1234-5678)
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